contoh surat Dispensasi

                                                 KOP  SURAT 

__________________________________________________________________________

                                                                                      ............. , 19 April 2016

                                                                                               Kepada

Nomor       :        /       /                                                    Yth.  .......................

Lampiran    : -                                                         

Perihal       : Permohonan Dispensasi                       

                                                                                               Di ..............

                

                                                                                                                                                                                                 

     Yang bertandatangan di bawah ini , Ka. Dinas ......... memberikan dispensasi kepada :

Nama                           :

NIP                              :

Jabatan                        :

Alamat                         :

Untuk ....................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

     Demikian kami buat surat keterangan ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                             Kepala  Dinas ....................



                                                                                                  Nama
                                                                                                  Pangkat
                                                                                                   NIP.